4.KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1.Terapötik endikasyonlar
1.Esansiyel Hipertansiyon:
Kan basıncını kontrol altına almada tek başına ya da diğer antihipertansiflerle kombine olarak kullanılabilir.
2. Koroner Arter Hastalığı:
Kronik stabil anjina: Kronik stabil anjinanın semptomatik tedavisinde endikedir. Tek başına ya da diğer antianjinal ilaçlarla beraber kullanılabilir.
Vazospastik ya da Prinzmetal Anjina:
Koroner damarlarda vazospazma bağlı gelişen anjina ataklarının tedavisinde endikedir. Tek başına ya da diğer antianjinal ilaçlarla beraber kullanılabilir.
4.2.Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji/ uygulama sıklığı ve süresi:
Hipertansiyon ve anjina için mutad başlangıç dozu günde bir defa 5 mg NORVASC'dır ve hastanın kişisel cevabına bağlı olarak, doz maksimum 10 mg'a arttırılabilir.
Hipertansif hastalarda Norvasc; tiyazid diüretikleri, alfa blokörler, beta blokörler veya bir anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ile kullanılmıştır. Anjina için; Norvasc anjinası olan ancak nitratlar ve/veya diğer uygun beta blokör dozlarına cevap vermeyen hastalarda monoterapi veya diğer antianjinal ilaçlarla kombine olarak kullanılabilir.
NORVASC ile beraber tiyazid diüretiklerin, beta blokörlerin ve anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin kullanıldığı hallerde NORVASC dozunun ayarlanması gerekmez.
Uygulama şekli:
Ağızdan kullanım içindir.
Hasta ağızda dağılan tableti diline yerleştirmeli ve çözünmesini beklemelidir.
Özel popülasyona ilişkin ek bilgiler:
Karaciğer yetmezliği:
Hafif ila orta şiddette karaciğer yetmezliği olan hastalar için doz önerisi oluşturulmamıştır; bu nedenle doz seçimi dikkatle yapılmalıdır ve dozlama aralığının en düşük dozu ile başlanmalıdır (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2). Şiddetli karaciğer yetmezliğinde amlodipin farmakokinetiği çalışılmamıştır. Amlodipin kullanımına en düşük doz ile başlanmalıdır ve şiddetli karaciğer yetmezliği olan hastalarda yavaş yavaş doz arttırılmalıdır.
Böbrek yetmezliği:
NORVASC bu hastalarda normal dozlarda kullanılabilir. Amlodipin plazma konsantrasyon değişiklikleri, böbrek yetmezliğinin derecesi ile ilişkili değildir. Amlodipin diyaliz edilemez.
Pediyatrik popülasyon:
6-17 yaşlar arasındaki pediyatrik hipertansif hastalarda önerilen antihipertansif oral doz baslangıç dozu olarak günde bir kez 2.5 mg'dır. Dört hafta sonra hedeflenen kan basıncına ulaşılamazsa doz, günde 5 mg'a çıkarılabilir Günde 5 mg'ın üzerindeki dozlar pediyatrik hastalarda incelenmemiştir (bkz. bölüm 5.1 ve 5.2). Bu ilaç ile amlodipinin 2.5 mg dozda uygulanması mümkün değildir.
Amlodipinin 6 yaşın altındaki hastalarda kan basıncı üzerine etkisi bilinmemektedir.
Geriyatrik popülasyon:
NORVASC, yaşlı veya genç hipertansif hastalarda benzer dozlarda kullanıldığında eşit derecede iyi tolere edilmiştir. Dolayısıyla yaşlılarda normal doz uygulamaları tavsiye edilmektedir; fakat doz arttırımı dikkatle yapılmalıdır (bkz. Bölüm 4.4 ve 5.2).
4.3.Kontrendikasyonlar
NORVASC aşağıdaki hastalıkları olanlarda kontrendikedir:
• Dihidropridinler (amlodipin, bir dihidropiridin kalsiyum kanal blokörüdür), amlodipine ve ilacın bileşiminde bulunan herhangi bir maddeye hassasiyeti
• Şiddetli hipotansiyon
• Kardiyojenik şoku içeren şok
• Sol ventrikül çıkış obstrüksiyonu (örn. yüksek dereceli aortik stenoz)
• Miyokart infarktüsü sonrası hemodinamik olarak stabil olmayan kalp yetmezliği
4.4.Özel kullanım uyarıları ve önlemleri Genel
NORVASC'ın vazodilatör etkisi yavaş yavaş başlar. Bu sebeple NORVASC'ın oral kullanımından sonra nadir akut hipotansiyon vakaları bildirilmiştir. NORVASC, özellikle ciddi aort stenozu bulunan hastalarda diğer periferik vazodilatörler gibi dikkatli kullanılmalıdır.
Beta blokörlerin kesilmesi
NORVASC bir beta blokör değildir. Bu sebeple beta blokörlerin kullanımının birden kesilmesi durumunda ortaya çıkabilecek tehlikelere karşı hiçbir koruma sağlamaz. Böyle bir kesilme durumunda beta blokör dozu yavaş yavaş azaltılmalıdır.
Kalp yetmezliği olan hastalarda kullanım
Kalp yetmezliği olan hastalar tedavi edilirken dikkatli olunmalıdır. Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda (New York Kalp Cemiyeti - NYHA III ve IV) plasebo kontrollü, uzun dönemli bir çalışmada, rapor edilen pulmoner ödem insidansı amlodipin ile tedavi edilen grupta plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur. (bkz. bölüm 5.1 Farmakodinamik özellikler)
Amlodipinin de dahil olduğu kalsiyum kanal blokörleri; ilerİde ortaya çıkabilecek kardiyovasküler olay ve mortalite riskinde artışa yol açabileceğinden konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kullanım
Tüm diğer kalsiyum kanal antagonistlerinde olduğu gibi, NORVASC'ın yarılanma ömrü karaciğer fonksiyonları bozulmuş hastalarda uzamaktadır ve bu hastalarda dozaj önerileri oluşturulmamıştır. NORVASC bu hastalarda dikkatle uygulanmalıdır.
Yaşlı hastalarda kullanım:
Yaşlı hastalarda doz arttırımı dikkatli yapılmalıdır (bkz. Bölüm 4.2 ve 5.2).
Böbrek yetmezliğinde kullanım:
Bu hastalarda amlodipin normal dozlarda kullanılabilir. Amlodipin plazma konsantrasyonlarındaki değişiklikler böbrek yetmezliğinin derecesiyle korele değildir. Amlodipin diyaliz edilemez.
Nadir kalıtımsal fruktoz intolerans problemi (örneğin glukoz – galaktoz malabsorsiyonu) olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.
4.5.Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri Diğer ajanların amlodipin üzerine etkisi
CYP3A4 inhibitörleri: Yaşlı (69 ila 87 yasş arasında) hipertansif hastalara 5 mg amlodipinin günlük 180 mg dozda diltiazemle birlikte uygulanması, amlodipinin sistemik maruziyetinde % 57'lik bir artışla sonuçlanmıştır. Sağlıklı gönüllülerde (18 ila 43 yaş arası) eritromisin ile birlikte kullanım; amlodipinin sistemik maruziyetini belirgin olarak değiştirmemiştir (EAA'da %22 artış). Bu klinik bulguların klinik anlamlılığı belirsiz olsa da, yaşlılarda farmakokinetik değişiklikler daha belirgin olabilir.
Güçlü CYP3A4 inhibitörleri (örn. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir), amlodipin plazma konsantrasyonlarını diltiazemden daha fazla yükseltebilir. Amlodipin, CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte dikkatli kullanılmalıdır.
CYP3A4 indükleyicileri: CYP3A4 indükleyicilerinin amlodipin üzerine etkilerine dair herhangi bir veri bulunmamaktadır. CYP3A4 indükleyicilerinin (rifampisin, sarı kantaron gibi) birlikte kullanımı, düşük amlodipin plazma konsantrasyonlarına sebep olabilir. Amlodipin, CYP3A4 indükleyicileri ile birlikte kullanılırken dikkatli olunmalıdır.
Greyfurt suyu: 20 sağlıklı gönüllüde oral tek doz 10 mg amlodipin ile 240 mL greyfurt suyunun birlikte uygulaması; amlodipinin farmakokinetiğinde belirgin bir etki yaratmamıştır. Çalışma; amlodipinin metabolizmasından sorumlu olan primer enzim olan CYP3A4'ün genetik polimorfizminin etkisinin değerlendirilmesine olanak sağlamamıştır. Bu nedenle, amlodipinin greyfurt veya greyfurt suyu ile kullanımı; bazı hastalarda kan basıncını düşürücü etkide artış ile sonuçlanabilecek biyayararlanım artışına sebep olabileceğinden önerilmemektedir.
Dantrolen (infüzyon): Hayvanlarda, verapamil ve intravenöz dantrolen uygulaması sonrası hiperkalemi ile birlikte ölümcül ventriküler fibrilasyon ve kardiyovasküler kollaps gözlenmiştir. Hiperkalemi riski nedeni ile, malign hipertermi şüphesi olan hastalarda ve malign hiperterminin tedavisinde amlodipin gibi kalsiyum kanal blokörlerinin birlikte uygulanmasından kaçınılması önerilmektedir.
Amlodipinin diğer ajanlar üzerine etkisi
Amlodipinin kan basıncı düşürücü etkisi, antihipertansif özellikleri olan diğer ilaçlarların kan basıncı dürürücü etkisine ek katkı sağlar.
Klinik etkileşim çalışmalarında amlodipin; atorvastatin, digoksin, varfarin veya siklosporinin farmakokinetiğini etkilememiştir.
Simvastatin: Amlodipinin 10 mg'lık tekrarlayan dozlarının 80 mg simvastatin ile birlikte uygulanması; simvastatin maruziyetinde, tek başına simvastatin uygulamasına göre %77'lik bir artışa neden olmuştur. Amlodipin tedavisi alan hastalarda simvastatin dozu günlük 20 mg'a sınırlandırılmalıdır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Karaciğer/ böbrek yetmezliği:
Etkileşim çalışması yapılmamıştır.
Pediyatrik popülasyon:
Etkileşim çalışması yapılmamıştır.
4.6.Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye:
Gebelik kategorisi C'dir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü ( Kontrasepsiyon) Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/ ve-veya/ embriyonal/fetal gelişim/ve-veya/ doğum/ ve-veya/ doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir. Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar etkin doğum kontrol yöntemi kullandığından emin olmalıdır.
Gebelik dönemi
NORVASC'ın insanlarda gebelik dönemindeki emniyeti saptanmamıştır. Buna göre hamilelerde kullanımı ancak daha emin bir tedavi alternatifi bulunmadığı ve hastalığın kendisinin anne ve fetüs için daha büyük risk taşıdığı hallerde tavsiye edilebilir.
Laktasyon dönemi
NORVASC'ın insanlarda süte geçip geçmediği saptanmamıştır. Emzirmeye devam etme / etmeme veya amlodipin tedavisine devam etme / etmeme ile ilgili karar; emzirmenin çocuğa yararı ve amlodipin tedavisinin anneye faydası göz önünde bulundurularak verilmelidir.
Üreme yeteneği /Fertilite
Kalsiyum kanal blokörleri ile tedavi edilen bazı hastalarda sperm hücresi başında geri dönüşümlü biyokimyasal değişiklikler rapor edilmiştir. Amlodipinin fertiliteye potansiyel etkisine dair klinik veriler yetersizdir. Bir sıçan çalışmasında, erkek fertilitesi üzerine yan etkiler saptanmıştır (bkz bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri).
4.7.Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Amlodipinin araç ve makine kullanma üzerine minör veya orta derece etkisi olabilir. Eğer amlodipin alan hastalarda sersemlik, baş ağrısı, yorgunluk veya bulantı olursa, reaksiyon verme yeteneği bozulabilir. Özellikle tedavinin başında olmak üzere dikkatli olunması önerilir.
4.8.İstenmeyen etkiler
Güvenlilik profilinin özeti
Tedavi sırasında en sık gözlenen yan etkiler uyku hali, sersemlik, başağrısı, palpitasyonlar, yüzde kızarıklık, karın ağrısı, bulantı, eklem şişmesi, ödem ve yorgunluk olmuştur.
Yan etkilerin tablo şeklinde listesi:
Aşağıdaki yan etkiler şu sıklıklarla gözlenmiştir: çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥1/1000 ila <1/100); seyrek (≥1/10000 ila <1/1000); çok seyrek (<1/10000) ve bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) açısından aşağıda listelenmiştir:
Kan ve lenf sistemi bozuklukları
| Çok seyrek: | Trombositopeni, lökopeni |
| Bağışıklık sistemi bozuklukları | |
| Çok seyrek: | Alerjik reaksiyon |
| Metabolizma ve beslenme bozuklukları | |
| Çok seyrek: | Hiperglisemi |
Psikiyatrik bozukluklar
Yaygın olmayan: Uykusuzluk, duygu durum dalgalanmaları (anksiyete dahil), depresyon
Seyrek:Konfüzyon
| Sinir sistemi bozuklukları | ||||||
| Yaygın: | Uyku hali, | sersemlik, | baş | ağrısı | (özellikle | tedavinin |
| başlangıcında) | ||||||
| Yaygın olmayan: | Tremor, tat almada bozulma, senkop, hipoestezi, parestezi, | |||||
| Çok seyrek: | Hipertoni, periferik nöropati | |||||
| Göz bozuklukları | ||||||
| Yaygın olmayan: | Görme bozukluğu (diplopi dahil) | |||||
| Kulak ve iç kulak bozuklukları | ||||||
| Yaygın olmayan: | Kulak çınlaması | |||||
| Kardiyak bozukluklar | ||||||
| Yaygın: | Çarpıntı (palpitasyon) | |||||
| Çok seyrek: | Miyokart enfarktüsü, aritmi (bradikardi, ventriküler taşikardi, atriyal | |||||
| fibrilasyon dahil) | ||||||
| Vasküler bozukluklar | ||||||
| Yaygın: | Yüzde kızarma | |||||
| Yaygın olmayan: | Hipotansiyon | |||||
| Çok seyrek: | Vaskülit | |||||
| Solunum, göğüs bozuklukları ve mediastinal bozuklukları | ||||||
| Yaygın olmayan: | Dispne, rinit | |||||
| Çok seyrek: | Öksürük | |||||
| Gastrointestinal bozukluklar | ||||||
| Yaygın: | Karın ağrısı, bulantı | |||||
| Yaygın olmayan: | Kusma, dispepsi ve barsak hareketlerinde değişiklik (ishal ve kabızlık | |||||
| dahil), ağız kuruluğu | ||||||
| Çok seyrek: | Diş eti hiperplazisi, pankreatit, gastrit |
Hepato-bilier bozukluklar
Çok seyrek: Hepatit, sarılık ve karaciğer enzim yükselmeleri (çoğunlukla kolestazis ile uyumlu)
Deri ve deri altı doku bozuklukları
| Yaygın olmayan: | Alopesi, purpura, terlemede artış, kaşıntı (prurit), deride renk | |
| değişikliği, döküntü, eksantem | ||
| Çok seyrek: | Anjiyoödem, eritema multiforma, ürtiker, eksfoliatif dermatit, | |
| Stevens-Johnson sendromu, Quincke ödemi, ışığa karşı duyarlılık, | ||
| Kas-iskelet bozuklukları, bağ doku ve kemik bozuklukları | ||
| Yaygın | : | Eklem şişmesi |
| Yaygın olmayan: | Artralji, kas krampları, miyalji, sırt ağrısı | |
Böbrek ve idrar bozuklukları
Yaygın olmayan: İdrar çıkma sıklığında artma, miksiyon bozukluğu, noktüri
Üreme sistemi ve meme hastalıkları
Yaygın olmayan: İmpotans, jinekomasti
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıkları
| Yaygın: | Yorgunluk, ödem |
| Yaygın olmayan: | Göğüs ağrısı, asteni, kırıklık hali, ağrı |
| Araştırmalar | |
| Yaygın olmayan: | Kilo artışı/azalması |
İstisnai ekstrapiramidal sendrom vakaları gözlenmiştir.
4.9.Doz aşımı ve tedavisi
İnsanlarda bilinçli doz aşımına dair deneyim sınırlıdır.
Semptomlar
Mevcut veriler, yüksek miktarlardaki doz aşımının aşırı periferik vazodilatasyona ve muhtemel refleks taşikardiye yol açabileceğini düşündürmektedir. Belirgin ve muhtemelen uzun süreli sistemik hipotansiyon ile başlayıp, ölümle sonuçlanan şoka uzanan birkaç vaka da rapor edilmiştir.
Tedavi
Amlodipin doz aşımına bağlı klinik olarak anlamlı hipotansiyonda kalp ve solunum fonksiyonlarının sık izlenmesi, ekstremitelerin yükseğe kaldırılması, dolaşımdaki sıvı hacmi ve atılan idrar hacminin kontrolü dahil olmak üzere aktif kardiyovasküler destek sağlanması gerekir.
Vasküler tonus ve kan basıncını düzeltmek için, kullanımına ait bir kontrendikasyon bulunmaması şartıyla bir vazokonstriktör yararlı olabilir. İntravenöz kalsiyum glukonat, kalsiyum kanal blokajı etkilerini gidermede faydalı olabilir.
Bazı durumlarda gastrik lavaj yararlı olabilir. Sağlıklı gönüllülere, oral 10 mg amlodipin alımının 2 saat sonrasına kadar aktif kömür verildiğinde, amlodipin emiliminde anlamlı bir azalma meydana gelmiştir.
Amlodipin yüksek oranda proteine bağlı olduğu için diyaliz muhtemelen yararlı olmayacaktır.