5.FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER 5.1 Farmakodinamik özellikler
Farmakoterapötik grup: Ksantin Türevleri (SSS stimülanları)
ATC kodu: N06BC01
Kafein, yapısal olarak diğer metilksantinler, teofilin ve teobrominle ilişkilidir. Etkilerinin çoğu reseptör bağlanma testlerinde gösterilen ve bu endikasyonda terapötik olarak ulaşılan dozlara yakın konsantrasyonlarda gözlenen adenozin reseptör, A1 ve A2A alt tipleri, antagonizmasına atfedilir.
Kafeinin ana etkisi merkezi sinir sistemi stimülasyonudur. Bu kafeinin prematürite apnesindeki etkisinin temelidir. Bu etki için çeşitli etki mekanizmaları öne sürülmüştür: (1) solunum merkezi stimülasyonu, (2) artmış dakika ventilasyonu, (3) hiperkapni eşiğinin
düşmesi, (4) hiperkapniye artmış yanıt, (5) artmış iskelet kası tonusu, (6) diyafram yorgunluğunda azalma, (7) artmış metabolizma hızı, ve (8) artmış oksijen tüketimi.
Kafein sitratın klinik etkinliği prematürite apneli 85 preterm bebekte (gestasyonel yaş 28-33 hafta) kafein sitratı plasebo ile karşılaştıran bir çok merkezli, randomize, çift kör çalışmada değerlendirilmiştir. Bebekler 20 mg/kg kafein sitrat yükleme dozunu intravenöz yolla almıştır. Sonrasında 10-12 güne kadar günlük 5 mg/kg kafein sitrat idame dozu intravenöz veya oral yolla (beslenme tüpü yoluyla) uygulanmıştır. Protokol apneleri kontrol edilemeyen bebeklerin açık-etiketli kafein sitrat tedavisine alınmalarına izin vermiştir. Bu durumda, bebekler
1.tedavi gününden sonra ve 8. tedavi gününden önce ikinci bir 20 mg/kg kafein sitrat yükleme dozu almıştır.
Kafein sitrat tedavisi altında daha çok apnesiz gün geçirilmiştir (plasebodaki 1.2 güne karşılık
3.0gün; p=0.005) ve ayrıca > 8 gün apnesiz hasta yüzdesi daha yüksek bulunmuştur (plasebo %0'a karşılık kafein %22).
Yeni bir plasebo kontrollü çok merkezli çalışma (n=2006) kafein sitrat ile tedavi edilen prematüre bebeklerin uzun (18-22 ay) ve kısa dönem sonuçlarını incelemiştir. Kafein sitrata randomize edilen bebekler 20 mg/kg IV yükleme dozu ve sonrasında 5 mg/kg günlük idame dozu almıştır.
Apneler devam ederse günlük idame dozu maksimum 10 mg/kg'a artırılmıştır. İdame dozları vücut ağırlığındaki değişikliklere göre haftalık olarak ayarlanmış ve bebek enteral beslenmeyi tolere ettiğinde oral olarak verilmiştir. Kafein tedavisi bronkopulmoner displazi oranını azaltmış [olasılık oranı (%95 Güven Aralığı) 0.63 (0.52- 0-76)] ve nörogelişimsel bozukluk olmaksızın sağkalım oranını artırmıştır [olasılık oranı (%95 Güven Aralığı) 0.77 (0.64 - 0.93)].
Destek alan bebeklerde daha fazla yararı gösterir şekilde, bebeklerin randomizasyon sırasında ihtiyaç duydukları solunum desteğinin derecesine bağlı olarak kafeinin ölüm ve engellilik üzerindeki etkilerinin boyutu ve yönü değişiklik göstermiştir [ölüm ve engellilik için olasılık oranı (%95 Güven Aralığı) aşağıdaki tabloya bakınız].
Çalışmaya girişteki solunum desteğine göre ölüm veya engellilik
| Alt gruplar | Olasılık oranı (%95 Güven Aralığı) |
| Desteksiz | 1.32 (0.81-2.14) |
| İnvazif olmayan destek | 0.73 (0.52-1.03) |
| Endotrakeal tüp | 0.73 (0.57-0.94) |
5.2Farmakokinetik özellikler Genel özellikler
Kafein sitrat sulu çözeltide kolayca çözünür. Sitrat bölümü infüzyon veya oral alımda hızla metabolize olur.
Emilim:
İnfüzyonun başlangıcından sonra dakikalar içinde kafeinin etkisi başlar. Preterm bebeklere 10 mg kafein baz/kg oral uygulamasından sonra zirve plazma kafein konsantrasyonu (Cmax) 6-10 mg/l arasında değişir ve zirve konsantrasyona ortalama ulaşma zamanı (tmax) 30 dk- 2 saat arasında değişir. Emilim miktarı mama alımından etkilenmez fakat tmax uzayabilir.
Dağılım:
Kafein sitrat uygulanmasından sonra kafein beyinde hızlı bir şekilde dağılır. Preterm yenidoğanların beyin omurilik sıvısındaki kafein konsantrasyonları plazma düzeylerine yakındır. Bebeklerde kafeinin ortalama dağılım hacmi (Vd, 0.8-0.9 l/kg) yetişkinlerdekinden biraz daha yüksektir (0.6 L/kg). Yenidoğan veya bebekler için plazma proteinlerine bağlanma verisi mevcut değildir. Yetişkinlerde, in vitro plazma proteinlerine bağlanma oranı ortalama %36 olarak bildirilmiştir.
Kafein kolaylıkla plasentadan fetal dolaşıma ve anne sütüne geçer.
Biyotransformasyon:
Preterm yenidoğanlarda kafein metabolizması immatür hepatik enzimler nedeniyle oldukça sınırlıdır ve etkin maddenin çoğu idrarda atılır. Daha yaşlı bireylerde hepatik sitokrom P450 1A2 (CYP1A2) kafein metabolizmasına katılır.
Preterm yenidoğanlarda kafein ve teofilin arasında karşılıklı dönüşüm bildirilmiştir; teofilin uygulanmasından sonra kafein düzeyleri teofilin düzeylerinin yaklaşık %25'idir ve uygulanan kafeinin yaklaşık %3-8'inin teofiline dönüşmesi beklenir.
Eliminasyon:
Küçük bebeklerde kafeinin eliminasyonu immatür hepatik ve/veya renal fonksiyonlar nedeniyle yetişkinlerden yavaştır. Yenidoğanlarda, kafein klirensi neredeyse tamamen böbrekler yoluyladır. Ortalama yarı ömür (t1/2) ve kafeinin idrarda değişmeden atılan fraksiyonu (Ae) gestasyonel/postmenstrüel yaşla ters orantılıdır. Yenidoğanlarda t1/2 yaklaşık 3-4 gündür ve Ae yaklaşık %86'dır (6 gün içinde). 9 aylıkken, kafein metabolizması yetişkinlerdekine yaklaşır (t1/2=5 saat ve Ae = %1).
Karaciğer ve böbrek yetmezliği olan yenidoğanlarda kafeinin farmakokinetiğini araştıran çalışma yapılmamıştır.
Belirgin renal yetmezlik bulunduğunda, birikme potansiyeli göz önüne alınarak, günlük idame kafein dozunun azaltılması gerekmektedir ve dozlar kan kafein ölçümlerini kılavuz almalıdır. Kolestatik hepatitli bebeklerde dozaja özel önem verilmesi gerektiğini düşündüren, normal varyasyon sınırlarının üzerindeki plazma konsantrasyonları ve uzamış bir kafein yarılanma ömrü saptanmıştır (bakınız bölüm 4.2 ve 4.4).
5.3. Klinik öncesi güvenlik verileri
Kafeinin tekrarlanan doz toksisite çalışmalarına dayanan klinik öncesi veriler, insanlarda majör zarara neden olmadığını göstermiştir. Bununla birlikte yüksek dozlarda kemirgenlerde konvülsiyonlar tetiklenmiştir. Terapötik dozlarda yenidoğan sıçanlarda büyük olasılıkla yetişkinliğe kadar devam eden adenozin reseptör artışının bir sonucu olarak bazı davranışsal değişiklikler indüklenmiştir. Kafeinin mutajenik ve onkojenik riske sahip olmadığı gösterilmiştir. Teratojenik potansiyel ve hayvanlarda gözlenen üreme performansı üzerine
etkiler preterm bebek popülasyonundaki endikasyonuyla ilgili değildir.