4.KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1Terapötik endikasyonlar
Kalp yetmezliği ve Uygunsuz Antidiüretik Hormonu Sendrom (SIADH) bulunan hastalar da dahil olmak üzere, klinik açıdan anlamlı hipervolemik ve öyvolemik hiponatremi (serum sodyumunun < 125 mEq/L seviyesinde olması ya da sıvı kısıtlaması yöntemiyle rahatsızlığın giderilmesine karşı direnç göstermiş ve semptomatik olan daha az belirgin hiponatreminin bulunması hali) tedavisinde endikedir.
Sıvı yükü fazla olan ve diğer diüretiklerle (lup diüretikleri gibi) yeterli yanıt alınamayan kalp yetmezliği hastalarında endikedir.
4.2Pozoloji ve uygulama şekli
Pozoloji:
Hiponatremi:
Hiponatreminin fazla hızlı düzeltilmesi, dizartri, mutizm, disfaji, letarji, afektif değişimler, spastik kuadriparezi, nöbetler, koma ve ölüme neden olan ozmotik demiyelinizasyona yol açabilecek olmasından dolayı, ayrıca terapötik cevabı ölçmek ve değerlendirmek amacıyla, hastalarda ilk defa tedaviye başlanırken ve tedaviye tekrar başlanması durumlarında tedaviye bir hastanede başlanmalıdır.
SAMSCA olağan başlangıç dozu, alınan öğünler dikkate alınmaksızın günde bir defa uygulanan 15 mg'dır. En az 24 saatlik aralarla, dozu günde bir defa 30 mg'a ve eğer ihtiyaç duyulursa istenen serum sodyumu seviyesine erişebilmek için maksimum doz olan günde bir defa 60 mg doza artırılır. Tedavinin ilk 24 saati sırasında sıvı kısıtlaması yapmaktan kaçınılmalıdır. SAMSCA alan hastalar, susuzluğa cevaben sıvı alımına devam edebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidirler.
Kalp yetmezliği:
SAMSCA diğer diüretiklere (lup veya tiazid diüretikleri, aldosteron antagonistleri gibi) ek olarak kullanılmalıdır. Erişkinlerde başlangıç dozu 15mg, günde tek doz olarak önerilmektedir. Serum sodyum düzeyi 125 mEq/L altında olanlarda ya da ani sıvı azalmasının uygun olmadığı kişilerde 7.5 mg ile başlanması önerilir. Gece tuvalete kalkma ihtiyacı oluşturmamak için gündüz kullanımı önerilmektedir. Tolvaptan tedavisi hastanede başlanmalı, ilaca ara verip tekrar başlamak gerekirse yine tedavi hastanede başlanmalıdır. Tedavinin ilk gününde serum sodyum düzeyleri sık aralıklarla kontrol edilmelidir.
Uygulama sıklığı ve süresi:
Karaciğer hasarı riskini azaltmak için SAMSCA ile tedavi süresi 30 gün ile sınırlanmalıdır.
Uygulama şekli:
SAMSCA günün herhangi bir saatinde aç veya tok karnına alınabilir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Yaş, cinsiyet, ırk, kardiyak veya hepatik fonksiyon açısından dozda bir ayarlama yapılmasına gerek yoktur.
Böbrek yetmezliği:
Hafif veya orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarlanmasına gerek yoktur. Kreatinin klirensi <10mL/dakika olan hastalarla ilgili klinik çalışma verisi bulunmamaktadır. Tolvaptan serum Na düzeyi üzerine etki gösterdiği için böbrek fonksiyonlarının çok düşük olduğu hastalarda muhtemelen etki göstermeyecektir. Anürik olan hastalarda yarar sağlaması beklenemez.
Karaciğer yetmezliği:
Hafif ve orta düzeyde karaciğer yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez (Child-Pugh A ve B). Ciddi karaciğer yetmezliğindeki hastalarda (Child-Pugh C) kullanımla ilgili veri yoktur. Bu hastalarda dozlamada çok dikkatli olunmalı, elektrolit ve sıvı hacmi izlenmelidir.
Pediyatrik popülasyon:
Tolvaptanın pediyatrik popülasyondaki (18 yaş altı) emniyet ve etkinliği ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Çocuklarda kullanımı tavsiye edilmez.
Geriyatrik popülasyon:
Klinik çalışmalarda tolvaptan ile tedavi edilen hiponatremi deneklerin toplamının %42'si 65 ve üstü yaşlarda, %19'u ise 75 ve üstü yaşlardadır. Bu denekler ve daha genç denekler arasında emniyet veya etkinlik açısından genel bir farklılığa rastlanmamıştır ve rapor edilen diğer klinik deneyimlerde, yaşlı ve genç hastalar arasında tedaviye cevap açısından fark belirlenmemiştir, ancak yine de, bazı yaşlı hastalarda görülen daha yüksek sensitivite göz ardı edilemez. Yaş artışının tolvaptan plazma konsantrasyonları üzerinde bir etkisi yoktur.
Konjestif Kalp Yetmezliği:
Hiponatremi:
Kalp yetmezliği tolvaptan biyoyararlanımını artırmakta ve tolvaptan dağılım hacmini azaltmaktadır. Bu değişiklikler hiponatremi tedavisinde klinik olarak anlamlı bir değişiklik oluşturmamaktadır.
4.3 Kontrendikasyonlar
SAMSCA, aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
• Tolvaptan, benzazepin deriveleri veya içeriğindeki katkı maddelerinden herhangi birine karşı bilinen veya şüphelenilen bir aşırı duyarlılığı olanlarda
• Anürik hastalarda
• Vücut sıvı hacmi düşük olanlar
• Hipovolemik Hiponatremi
• Hipernatremik hastalarda
• Susama hissi yeterli olmayan veya susuzluğa uygun yanıt veremeyenlerde
• Gebelerde
• Emzirenlerde
4.4Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Serum sodyumunun çok hızlı düzeltilmesi ihtiyacı
Tolvaptan serum sodyumunun çok hızlı düzeltilmesi ihtiyacı durumunda çalışılmamıştır. Bu durumdaki hastalarda başka tedaviler düşünülmelidir.
Suya ulaşım
Tolvaptan,susama, ağız kuruluğu ve dehidratasyon gibi su kaybı ile ilgili durumlarda istenmeyen etkilere yol açabilir. Bu nedenle tolvaptan kullanacak hastalar suya ulaşabilecek ve yeterli suyu alabilecek durumda olmalıdırlar. Eğer sıvı kısıtlaması uygulanacak bir hastaya tolvaptan başlanacaksa bu hasta daha yakından izlenmeli ve dehidrate duruma gelmemesi sağlanmalıdır.
Dehidratasyon
Tolvaptan alan hastalarda sıvı hacimleri izlenmelidir çünkü ciddi dehidratasyon oluşabilir. Bu da böbrek fonksiyonlarında bozulmaya neden olabilir. Eğer dehidratasyon belirgin hale gelirse tolvaptan dozunun azaltılması ya da kesilmesi, sıvı alımının artırılması gibi gerekli önlemler alınmalıdır.
İdrar çıkışını engelleyen durumlar
İdrar çıkışı mutlaka sağlanmalıdır. Prostat hipertrofisi veya işemenin bozulması gibi idrar çıkışında kısmi daralma durumlarında akut birikim riski yükselmektedir
Sıvı ve elektrolit dengesi
Tüm hastalarda ve özellikle karaciğer ve böbrek bozukluğu olanlarda sıvı ve elektrolit seviyeleri takip edilmelidir. Tolvaptan uygulaması serum sodyum (≥12 mmol/l 24 saat) seviyelerinde ani artışlara neden olabilir. Bu nedenle tüm hastalarda tedavi başlandıktan en geç 4-6 saat içinde serum sodyumu takibine başlanılmalıdır. Tedavinin ilk 1-2 günü süresince ve tolvaptan dozu stabilize edilinceye kadar, serum sodyum ve sıvı hacmi en az her 6 saatte bir kontrol edilmelidir.
Serum sodyumunun hızlı düzeltilmesi
Başlangıç serum sodyum düzeyi düşük olan hastalar hızlı sodyum düzeltilmesi riskini daha fazla taşıyor olabilirler. Hiponatreminin aşırı hızlı düzelmesi (≥12mEq/L/24 saat) dizartri, mutizm, disfaji, letarji, afektif değişimler, spastik kuadriparezi, nöbetler, koma ve ölümle sonuçlanabilen ozmotik demiyelinizasyona, neden olabilir. Bu nedenle tedavinin başlamasıyla birlikte serum sodyum düzeyi ve vücut sıvı durumu yakından takip edilmelidir.
Hiponatreminin hızlı düzeltilmesi riskini azaltmak için serum sodyum düzeyindeki artış 24 saatte 10-12 mEq/L'yi, 48 saatte ise 18 mEq/L'yi aşmamalıdır. Bu nedenle tedavinin erken fazında daha dikkatli limitler uygulanmalıdır.
Eğer sodyum düzeltilmesi ilk 6 saatte 6 mEq/L'den ya da ilk 6-12 saatte 8 mEq/L'den daha hızlı oluyorsa serum sodyumunun hızlı düzelmesi riski düşünülmelidir. Bu hastaların serum sodyum düzeylerinin daha yakından takip edilmesi ve hipotonik sıvı verilmesi tavsiye edilmektedir. Serum sodyum düzeyindeki yükselmenin 24 saatte 12 mEq/L'den, 48 saatte 18 mEq/L'den daha fazla olduğu durumda tolvaptan tedavisinin kesilmeli ya da bırakılmalı ve hipotonik sıvı verilmelidir.
Hipoksi, alkolizm ya da malnutrisyon gibi demiyelinizasyon açısından yüksek risk oluşturan durumlarda serum sodyum yükseltilmesi için hedeflerin daha düşük konması ve bu hastaların daha dikkatli izlenmesi önerilmektedir.
Tolvaptan tedavisine başlamadan önce serum sodyumunu yükselten diğer tedavileri alan hastalar daha dikkatli takip edilmelidir. Bu hastalar tedavinin ilk 1-2 günlük bölümünde olası toplam etki nedeniyle hızlı sodyum yükselmesi açısından daha risklidirler.
SAMSCA ve diğer serum sodyumunu yükselten tedavilerin birlikte uygulanması önerilmemektedir.
Hipernatremi
Özellikle hiponatremisi olmayan kalp yetmezliği hastalarında tolvaptanla oluşacak güçlü bir akuarez (serbest su atılımı), nörolojik semptomlarla birlikte görülen hipernatremiye yol açabilir. Tedaviye başlandığında sıvı durumu ve serum sodyum düzeyleri yakından izlenmelidir. Eğer serum sodyum düzeyleri normal sınırları aşarsa tolvaptan dozu ayarlanmalı, serum sodyum düzeyleri dikkatlice izlenmeli ve gerekli ölçümler yapılmalıdır.
Diabetes Mellitus
Glukoz düzeyi yükselmiş (300 mg/dl üzeri) diyabetik hastalar psödohiponatremi geliştirebilirler. Tolvaptan tedavisine başlanmadan önce ve tedavi sırasında bu durumun bulunmadığı kesinleştirilmelidir.
Tolvaptan hiperglisemiye yol açabilir. Bu nedenle diyabetik hastalar tolvaptan tedavisi alırken dikkatli olmalıdır. İyi kontrol edilmeyen tip 2 diyabete neden olabilir.
Karaciğer toksisitesi
Başka bir olası endikasyonu (otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı) araştıran klinik çalışmalarda onaylı endikasyona göre yüksek doz ve uzun süreli kullanım sonunda ilaca bağlı karaciğer hasarı gözlenmiştir. Bu klinik çalışmalarda tolvaptan kullanan 3 hastada klinik olarak anlamlı, serum alanin aminotransferaz (ALT) düzeyinde (normal sınırın 3 katından daha fazla) ve serum total bilirübin düzeyinde (normal sınırın 2 katından daha fazla) yükselmeler gözlenmiştir. Ek olarak tolvaptan kullanan hastalarda plasebo kullananlarla karşılaştırıldığında ALT yükselmesi daha fazla gözlenmiştir [%4.4 (42/958)]'e karşılık [%1.0 (5/484)]. Serum aspartat aminotransferaz (AST) düzeylerinde (normal sınırın 3 katından daha fazla) yükselme tolvaptan kullanan hastaların %3.1'inde (30/958) görülürken plasebo kullanan hastalarda bu oran %0.8 (4/484) olmuştur. Karaciğer enzimlerindeki yükselmelerin büyük bir kısmı tedavinin ilk 18 aylık kısmında gözlenmiştir. Tolvaptanın kesilmesinden
sonra enzim düzeyleri kademeli olarak düşmüştür. Bu bulgular tolvaptanın geri dönüşümsüz karaciğer hasarına neden olma potansiyeli taşıdığını gösterebilir.
Ciddi karaciğer fonksiyon bozuklukları SAMSCA tedavisinin erken aşamalarında meydana gelebildiği için kalp yetmezliği tedavisinde, karaciğer fonksiyon testleri SAMSCA tedavisine başlamadan önce veya en azından tedavinin ilk 2 haftası boyunca sık sık yapılmalıdır. Daha sonra, sürekli bir tedavi gerekli olduğu değerlendirilirse, karaciğer fonksiyon testleri uygun aralıklarla yapılmalıdır.
Halsizlik, anoreksiya, sağ üst abdominal bölgede rahatsızlık hissi, koyu renk idrar veya sarılık gibi karaciğer hasarını gösteren semptomları olan hastalarda derhal karaciğer enzimlerine bakılmalıdır. Eğer karaciğer hasarından şüphe duyuluyorsa tolvaptan derhal kesilmeli, uygun tedavi başlanmalı, olası neden araştırılmalıdır. Oluşan karaciğer hasarının kesinlikle tolvaptana bağlı olmadığı anlaşılıncaya kadar tekrar tolvaptan kullanmaya başlamayın.
Anafilaksi
Pazarlama sonrası deneyimler SAMSCA ile anafilaksinin (anafilaktik şok ve yaygın döküntü) çok nadir görüldüğünü göstermektedir. Hastalar tedavi sırasında dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Eğer herhangi bir anafilaktik reaksiyon veya ciddi alerjik reaksiyon oluşursa SAMSCA tedavisi hemen sonlandırılmalı ve uygun tedavi başlanmalıdır.
Laktoz ve galaktoz intoleransı
SAMSCA katkı maddesi olarak laktoz içermektedir. Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.
4.5Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri CYP3A4 İnhibitörleri
Güçlü CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte kullanımda tolvaptan plazma konsantrasyonu 5.4 kata kadar artmaktadır. Tolvaptan ile birlikte güçlü CYP3A4 inhibitörlerini (ketokanazol, makrolid antibiyotikler, diltiazem) kullanırken dikkatli olunmalıdır.
Greyfurt suyu tolvaptan maruziyetini 1.8 kat artırmaktadır. Tolvaptan alan hastalar greyfurt suyu tüketmekten kaçınmalıdır.
CYP3A4 İndükleyicileri
CYP3A4 İndükleyicileri ile birlikte verildiğinde tolvaptan plazma konsantarsyonu %87'ye kadar düşmektedir. Tolvaptanı CYP3A4 İndükleyicileri (rifampisin, barbitüratlar) ile birlikte kullanırken dikkatli olunmalıdır.
CYP3A4 Substratları
Bir CYP3A4 substratı olan tolvaptan sağlıklı bireylerde diğer bazı CYP3A4 substartlarının (varfarin veya amiodaron) plazma konsantrasyonlarını değiştirmemektedir. Tolvaptan lovastatinin plazma konsantrasyonunu 1.3-1.5 kat artırmıştır. Her ne kadar bu artışın klinik olarak bir anlamı olmasa da tolvaptanın CYP3A4 substratlarına maruz kalımı artırabileceğini göstermektedir.
Diüretikler
Tolvaptanın lup diüretikleri ve tiyazid grubu diüretiklerle birlikte kullanımının birbirlerinin etkisini artırması ya da toplamları kadar etki göstermesi gibi bir özellik gözlenmese de her bir ilaç grubu ciddi dehidratasyon potansiyeli taşımaktadır ki bu durum böbrek fonksiyonlarının
bozulması riski oluşturur. Eğer dehidratasyon veya böbrek fonksiyon bozukluğu belirgin hale gelirse tolvaptan ve/veya diüretiklerin kesilmesi ya da dozlarının azaltılması, sıvı alımını artırılması, böbrek yetmezliği veya dehidratasyona neden olabilecek diğer olası nedenleri araştırmak gibi uygun aksiyonlar alınmalıdır.
Digoksin
Kararlı durum digoksin konsantrasyonlarında (Cmaks'da 1.3 kat artış ve dozlama aralığında, plazma konsantrasyonu-zaman eğrisinde eğri altındaki alanda 1.2 kat artış) günde tek doz, çoklu tablet 60 mg tolvaptan ile birlikte verildiğinde, artış gözlenmiştir. Digoksin kullanan hastalar tolvaptan tedavisi alacağı zaman aşırı digoksin etkisi açısından değerlendirilmelidirler.
Varfarin
Varfarin ile belirgin bir klinik etkileşim olduğunu gösteren bir kanıt bulunmamaktadır.
Hiponatremi tedavisinde kullanılan diğer tedaviler ve serum sodyum konsantrasyonunu yükselten medikal tedaviler ile birlikte kullanım
SAMSCA'nın hipertonik salin ve oral sodyum preparatları gibi hiponatremi tedavisinde kullanılan tedavilerle ve serum sodyum konsantrasyonunu yükselten ilaçlarla birlikte kullanıldığı kontrollü klinik çalışma deneyimi bulunmamaktadır. Bazı efervesan analjezikler, sodyum içeren dispepsi tedavisinde kullanılan preparatlar yüksek sodyum içeriği bulundurdukları için serum sodyum düzeyini yükseltebilirler. SAMSCA'nın hiponatremi tedavisinde kullanılan diğer tedaviler ve serum sodyum konsantrasyonunu yükselten medikal tedaviler ile birlikte kullanımı sodyumun hızlı yükseltilmesi riskini artırdıkları için önerilmemektedirler.
Vasopresin analogları ile birlikte kullanım
Böbreklerde oluşturduğu serbest su atma etkisine ek olarak tolvaptan, endotel hücrelerinde koagülasyon faktörlerinin (von Willebrand faktörü) salıverilmesine dahil olan damar vasopresin V2 reseptörlerini bloke etme kapasitesi de taşımaktadır. Bu nedenle desmopresin gibi kanamayı önlemek ya da kontrol etmek için kullanılan vasopresin analoglarının etkileri tolvaptan ile birlikte verildiğinde azalabilir.
4.6 Gebelik ve Laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik Kategorisi C'dir.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
Çocuk doğruma potansiyeli olan kadınlar tolvaptan kullandıkları dönemde uygun bir doğum kontrol yöntemi uygulamalılar.
Gebelik dönemi
Hamile kadınlarda SAMSCA kullanımına ilişkin yapılan uygun ve iyi-kontrollü çalışmalar yoktur. Hayvan çalışmaları toksisite olduğunu göstermektedir. İnsanlardaki potansiyel risk bilinmemektedir.
SAMSCA gebelerde kullanımı kontrendikedir.
Laktasyon dönemi
Tolvaptan'ın insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Sıçan çalışmaları tolvaptanın, süte geçtiğini göstermektedir. İnsanlar için potansiyel risk bilinmemektedir. SAMSCA'nın emziren annelerde kullanımı kontrendikedir.
Üreme yeteneği / Fertilite
Gebe sıçanlarda, oral 10, 100 ve 1000 mg/kg/gün tolvaptan dozlarının organogenez sırasında uygulanması, 100 ve 1000 mg/kg/gün dozlarında maternal vücut ağırlığı artışında ve gıda tüketiminde bir azalmayla ve 1000 mg/kg/gün dozunda (vücut yüzeyi alanı bazında, Maksimum önerilen tolvaptan insan dozunun 162 katı) fetal ağırlıkta azalma ve fetusların osifikasyonunda gecikmeyle ilişkilendirildi. 100, 300 ve 1000 mg/kg/gün oral tolvaptan dozlarının gebe tavşanlara organogenez sırasında uygulanması, tüm dozlarda, maternal vücut ağırlığı artışında ve gıda tüketiminde azalmalarla ve orta- ve yüksek-seviye dozlarda düşüklerle bağlantılandırıldı. 1000 mg/kg/gün dozunda (Maksimum önerilen tolvaptan insan dozunun 324 katı), embriyo-fetal ölüm, fetal mikroftalmi, göz kapaklarının kapanmaması, damak yarığı, brakimeli ve skeletal malformasyon insidanslarında artış gözlemlendi. Hamile kadınlarda tolvaptan kullanımına ilişkin yapılan uygun ve iyi-kontrollü bir çalışma yoktur. Tolvaptan, hamilelik sırasında, sadece sağlayacağı potansiyel yarar, fetusa yönelik taşıdığı potansiyel riski haklı çıkaracak düzeydeyse kullanılmalıdır.
4.7Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Araç ve makine kullanılırken zaman zaman baş dönmesi, asteni veya senkop meydana gelebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
4.8İstenmeyen etkiler
Tolvaptan'ın istenmeyen etki profili tolvaptan ile tedavi edilen 3294 hastalık klinik çalışma verilerine dayanmaktadır ve etkin maddenin farmakolojisiyle uyumludur.
İstenmeyen etkilerin sıklığı çok yaygın (≥ 1/10); yaygın (≥ 1/100 ila < 1/10); yaygın olmayan (≥ 1/1000 ila < 1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000); bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) şeklindedir. Sıklık belirtilen her grupta istenmeyen etkiler en ciddi olanı ile başlayıp azalarak devam etmektedir.
Hiponatremik hastalarda raporlanan istenmeyen etkiler;
Farmakodinamik olarak öngörülebilen ve en sık raporlanan istenmeyen etkiler susama, ağız kuruluğu, pollaküri sırasıyla %18, %9 ve %6 oranlarında gözlenmiştir.
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Bilinmiyor: Anafilaktik şok, yaygın döküntü
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Yaygın: Polidipsi, dehidratasyon, hiperkalemi, hiperglisemi, iştahsızlık
Sinir sistemi hastalıkları
Yaygın olmayan: Disguzi
Damar hastalıkları
Yaygın: Ortostatik hipotansiyon
Gastrointestinal hastalıkları Çok yaygın: Bulantı
Yaygın: Kabızlık, ağız kuruluğu, gastrointestinal kanama
Deri ve deri-altı doku hastalıkları
Yaygın: Ekimoz, pruritus
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları
Yaygın: Pollaküri, poliüri
Yaygın olmayan: Böbrek yetmezliği
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Çok yaygın: Susama
Yaygın: Asteni, ateş
Araştırmalar
Yaygın: Kan kreatinin düzeyinde artış
Cerrahi ve medikal işlemler
Yaygın: Hızlı hiponatremi düzelmesi, bazen nörolojik semptomlara yol açılması
Kardiyak ödemli hastalarda raporlanan istenmeyen etkiler (hasta sayısı:213):
Aşağıda verilen advers etkiler, tolvaptan kullanan hastaların ≥%2'sinin raporlandığı etkilerdir.
Sinir sistemi hastalıkları
Yaygın: Baş dönmesi, baş ağrısı
Gastrointestinal hastalıklar Çok yaygın: Kabızlık Yaygın: Diyare
Böbrek ve idrar yolu hastalıkları
Yaygın: Pollaküri
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar Çok yaygın: Susama
Yaygın: Kırgınlık
Araştırmalar:
Çok yaygın: Kan kreatinin düzeyinde artış, kan üre düzeyinde artış, kan ürik asit düzeyinde artış
Yaygın: Kan glukoz düzeyinde artış, kan potasyum düzeyinde artış, kan basıncında düşme, kanda üre varlığı
Diğer endikasyonların araştırılması kapsamındaki klinik çalışmalar sırasında aşağıdaki istenmeyen etkiler gözlenmiştir:
Yaygın: Alanin aminotransferaz artışı (bkz. Bölüm 4.4), aspartat aminotransferaz artışı (bkz. Bölüm 4.4), hipernatremi, hipoglisemi, hiperürisemi, baygınlık, baş dönmesi, baş ağrısı, kırgınlık, kanda ürin varlığı, kurdeşen
Yaygın olmayan: Bilirubin artışı (bkz. Bölüm 4.4). 8 / 13
Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması
Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonların raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e-posta:[email protected]; tel:0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)
4.9Doz aşımı ve tedavisi
Sağlıklı deneklerde yapılan çalışmalarda, 5 gün boyunca günde bir defa 300 mg'a kadar olan çoklu-dozlar ve 480 mg'a kadar olan tek oral dozlar iyi tolere edildi. Tolvaptan entoksikasyonuna yönelik spesifik bir antidot yoktur. Bir akut dozaşımının belirti ve semptomları, aşırı farmakolojik etkinin belirti ve semptomlarının bir göstergesi olabilir: serum sodyum konsantrasyonunda bir artış, poliüri, susuzluk ve dehidratasyon / hipovolemi.
Sıçanlarda ve köpeklerde tolvaptanın oral LD50 değeri > 2000 mg/kg'dır. 2000 mg/kg tek oral dozlarından (maksimum uygun doz) sonra sıçanlarda ve köpeklerde hiçbir mortalite gözlemlenmedi. 2000 mg/kg tek oral doz farelerde letaldi ve etkilenmiş farelerdeki toksisite semptomları arasında, lokomotor aktivitesi, sendeleyerek yürüme, tremor ve hipotermi bulunmaktaydı.
Doz aşımının gerçekleştiği durumlarda, zehirlenme şiddetinin kestirimi, tedavide önemli bir başlangıç basamağıdır. Dozaşımının tam bir geçmişi ve ayrıntıları elde edilmelidir ve bir fiziksel inceleme gerçekleştirilmelidir. Birden çok ilacın dozaşımı vakasında yer almış olma olasılığı değerlendirilmelidir.
Tedavi, semptomatik olmalı ve destekleyici uygulamaları içermelidir: gerektiğinde ve gerektiğince, solunum, EKG ve kan basıncı izleme ve su / elektrolit destekleyici maddeleri, bol ve uzun-süreli akuarez uygulanmalıdır; bu uygulama oral sıvı alımıyla eşleşmezse, intravenöz hipotonik sıvılarla değiştirilmelidir ve aynı zamanda elektrolitler ve sıvı dengesi yakından izlenmelidir.
EKG takibi hemen başlatılmalı ve EKG parametreleri normal aralıklara gelene kadar devam ettirilmelidir. İnsan plazma proteinine yönelik yüksek bağlanma afinitesinden (> %99) dolayı, diyaliz, tolvaptanı vücuttan atma konusunda etkin olmayabilir. Hasta iyileşene kadar, yakın tıbbi denetim ve izlemeye devam edilmelidir.